Versicherungsagentur - Gernot Hauer

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Unfall - Schadenanzeige

Versicherungsgesellschaft*:

Polizzennummer*:

Versicherungsnehmer* (Name, Adresse):

Telefon*:

Email:

Versicherte Person falls vom Vers.nehmer abweichend (Name, Adresse, Geb.Datum)

Unfallzeitpunkt* (Datum, Uhrzeit)

Unfallort*

Bei welcher Tätigkeit ereignete sich der Unfall?

Wurde der Unfall behördlich aufgenommen? (Wenn ja, Polizeidienststelle, Aktenzahl)

Zeugen

Wenn Verletzter KFZ-Lenker war, Art des benützten Kraftfahrzeuges

Der/die Versicherte alkoholisiert?

Es wurde ein Alkotest vornommen

Bericht über den Unfallhergang*

Genaue Bezeichnung der Verletzungen und Unfallfolgen

Wann und bei wem erfolgte erstmals ärztliche Hilfe?

Stationäre Spitalsbehandlung (von, bis)

Ambulate Behandlung (von, bis)

Behandelnder Arzt (Name, Adresse)

Meine Angaben sind vollständig und wahrheitsgetreu.*

Eine Kopie des ausgefüllten Formulars an meine oben angegebene E-Mail-Adresse senden?